四肢瘫的患者由于腹肌也受影响，通常会出现咳嗽能力减弱、效应的改变以及腹内压减小影响消化功能，有什么办法能够改善腹肌功能？

  患者谢某，男，32岁，于2020年11月27日在广东某市车祸行手术治疗，但术后预后差；遂转至广州某三甲医院ICU就诊，期间因严重脓毒症，感染控制不住于1月27日行大腿截肢术。后持续高烧、躯体及四肢逐渐无力，CT提示肺部感染加重，遂转入RICU，经高强度抗感染，由高烧转变为反复低烧，于5月13日脱机成功，予气切口高流量湿化仪给氧。6月13日胃内潜血实验阳性，予禁食胃肠减压管护胃，肠内营养支持。7月9日因经济原因转入我院，入院时神志清醒，气切口给氧、空肠管营养支持，胃肠减压管护胃，仍持续低热，大小便失禁、躯体及四肢肌力无力，骶尾部Ⅳ期压疮（5cm×3.5cm×2cm），入院后五院医护康团队的努力，逐渐控制感染，拔除气切套管、胃肠减压管以及空肠管，恢复言语功能、吞咽功能以及大小便控制能力。

  转至广州三甲医院综合ICU进行进一步诊治。入院时诊断：①肺部感染、②MODS、③左股骨多段骨折、④左胫腓骨上段粉碎性骨折、⑤左肋2-8肋骨骨折、⑥肺挫伤、⑦腰5椎体左侧弓峡部裂、⑧左手中指、环指骨折、⑨右桡骨远端骨折、⑩中度贫血、⑪左侧腓骨上段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术后。予抗感染、镇静镇痛、CRRT、维持电解质平衡治疗，期间出现躯体及四肢无力（神经ICU会诊考虑吉兰-巴雷综合征），大小便失禁，骶尾部Ⅳ期压疮，并且感染持续加重，无法控制。

  感染无法控制，1月27日行做大腿截肢术+清创缝合术+做下肢血管探查术+左下肢周围神经松解术+VSD负压引流术。术后长时间持续高热，CT提示肺部感染加重。

  转入RICU,患者躁动，予黛力新+阿普镇静。NGS结果显示细环+CMV，4月8日痰培养：鲍曼+肺克且支气管镜可见主支气管及左肺各段支气管大量黄白色浓痰，予（硫酸粘菌素+舒普深+阿昔洛韦）加强抗感染、雾化、吸痰、冰毯降温、输血及波立维抗板治疗。体温逐渐下降，但仍反复低烧。

  达到脱机标准，成功脱机后经气切口高流量湿化仪给氧。6月13日胃内潜血实验阳性，予禁食、胃肠减压管护胃，经鼻空肠管营养支持。

  因经济原因转入我院，入院时神志清醒，气切口给氧、空肠管营养支持，食物不耐受，胃肠减压管护胃，仍持续低热，大小便失禁、躯体及四肢肌力无力。入院诊断：①肺栓塞、②脓毒症、③MODS、④ICU-AW、⑤吉兰-巴雷综合征、⑥脑梗死（脑桥）、⑦左大腿截肢术后、⑧右侧股骨骨折术后、⑨骶尾部Ⅳ压疮。予进一步抗感染+重症康复（气道管理+气囊管理+呼吸肌训练+吞咽训练+四肢肌力训练+促进胃肠动力+膀胱括约肌训练）。

  经腹部功能性电刺激+电动起立床+手法胃肠揉动，患者肠胃蠕动增强，胃内压恢复正常，可经胃进食少许食物且无呕吐，去除胃肠减压。

  患者经呼吸训练+语音阀语音训练+吞咽训练+咳嗽训练+气道管理（痰液湿化、吸引及气囊管理），患者气道自我保护能力及吞咽能力恢复良好，从10月5日开始试堵管，至20日拔除气切套管。

  患者胃肠功能进一步恢复，可进口进食500ml流质食物并无不良反应，考虑患者可经口维持营养摄入，拔除胃管与空肠管。

  经数月治疗，患者可进口进食、自主控制大小便，无障碍交流，上肢肌力从0级→1级，家属考虑已达到目标（患者生活质量大幅度提高，对家属依赖减少），决定回家进一步疗养。遂出院。

  患者为青年男性，32岁，曾经为电力公司员工，8月前因车祸辗转多家医院治疗。患者家属代诉患者气管切开处间断有黄痰溢出，间断有发热，体温最高达38.5℃，精神状态较差。

  ◇吞咽与功能评估：洼田饮水试验3级，染色实验提示有误吸风险 因气切管患者无法言语

  ①反复发热、呕吐，感染未控制，精神状态差，需要确定是否适合介入物理治疗？

  ②胃肠出血，胃肠动力弱，除了MODS因素，是否跟患者长期卧床以及腹肌松弛导致的腹压降低相关？

  ③反复发热除外原有的肺部炎症，是否跟气囊管理不佳（呕吐物坠入肺部）有关？

  ⑤四肢感觉运动异常长时间未恢复除了考虑吉兰-巴雷综合征外、是否考虑CIP、脊髓损伤及ICU-AW？

  ⑥吞咽功能障碍是因为气管切开后声门下压的缺失还是因为吞咽神经肌肉受损所致？

  ①根据药敏结果予利奈唑胺+硫酸粘菌素抗感染（金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌）

  ②通常将气囊压保持在30cmH20,进食半小时后气囊放气(时间逐渐延长)

  ①点醋吞咽与冰刺激（20min/Qd）+门德尔松手法+佩戴语音阀恢复声门下压

  ②针灸治疗（针灸取天枢中腕内关，足三里）嘱其家属腹部按摩及点按足三里促进肠胃蠕动。

  在按计划训练3个月的时间后，患者胃内压恢复正常，胃内潜血阴性（经胃管胃管进食300ml后患者自诉有胀气），也有良好吞咽功能以及气道自我保护能力，患者可从气切口呼出大量白色稀痰（痰液分度Ⅱº），但堵管情况下间断性咳嗽却难以经口咳痰（仅有少量痰液咳出，打开封堵后气切口大量痰液喷溅而出），此时的疑问：①经口咳痰困难的原因是什么？②气切套管、空肠管、胃管的拔除时机什么，应该先拔除哪根管子？

  针对经口咳痰困难，我们用气管镜检查了上呼吸道的通畅性，确认无阻塞；其次用峰值流速仪检查了患者用力呼气情况，结果为220L/min，考虑是套管、气囊本身以及长期未更换痰痂附着阻塞气流所致。

  正常情况下，当患者吞咽功能恢复即可拔除胃管，此患者主要是取决于胃内压力正常与否；空肠管拔出时机取决于能否经口/胃管进食以及能够摄取足够的营养；气切套管的拔除时机

  ②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及PaCO2＜60mmHg

  四肢瘫的患者由于腹肌也受影响，通常会出现咳嗽能力减弱、效应的改变以及腹内压减小影响消化功能，有什么方法能改善腹肌功能？

  经循证，对于高位脊髓损伤的早期患者，腹部FES是一种无创性方法，可显著改善咳嗽峰值流量，1s内的用力呼气量、自主肺活量以及肠胃蠕动等，我们采取了针刺腹直肌的方法改善了患者的呼吸肌胃肠功能。

  常规的拔管流程是胃管减压管→空肠管/胃管→气切套管，这个患者为什么采取了先拔除气切套管再拔除胃肠管？

  常规患者留置经鼻胃管是因为吞咽功能障碍，此患者经训练吞咽功能和气道自主保护能力均恢复，留置胃管预防胃内压过高进行胃肠减压，加之患者胃肠动力恢复以及呕吐症状得到控制，经MDT评估，决定先行拔除气切套管。

  训练方面能采用用力呼气技术，腹部功能性电刺激在我们的临床实践中也有不错的疗效；评估方面，第一步是要用内窥镜查看气道的通畅性，对这个的患者，可在堵管时或佩戴语音阀的情况下让气流通过声门，通过手持峰值流量仪测量其PEF，对于气管插管的患者，应在测量前检查人工气道的通畅性。之后再监测下使用电子式峰流量计测量其呼气峰值流速（PEF）也能够最终靠白卡实验来衡量咳嗽能力。

  针对人工气道的患者，需要仔细考虑套管气囊本身对气道有一定的阻塞作用（尤其是长期未更换易形成痰痂附着），加之此患者经气切口排痰能力良好以及堵管情况下呼气峰值流量达220L/min,考虑是套管影响其经口咳嗽能力，故在密切监护下选择拔除气切套管，拔除套管后观察到患者可顺利经口咳痰。

  [6]孙龙凤,代冰,王爱平.不同气道湿化方法应用于气管切开患者的效果比较[J].中华护理杂志,2013,48(01):16-18.

  [12]成人和儿童呼吸与心脏问题的物理治疗：第4版/(英) 普赖尔(Pryor，J.A.) ，(英)普德(Prasad，S.A.) 主编：喻鹏铭， 车国卫译.一北京：北京大学医学出版社，2011.4